Formulir Pendaftaran Pasien Baru (English)



                  
AWESOME HOSPITAL
JL. MARDITOMO NO.17 KUTOARJO, KAB. PURWOREJO
TELP. 0275-641-425/ FAX 0275-6425-60

Medical Record Number        :________
Admission Number                 :________
Date of Admission                  :________




Name                                                   :____________________________________________
Adress                                                 :____________________________________________
Date of Birth                                       :____________________________________________
Sex                                                      :O female        O male
Religion                                               :O Islam          O Katolik        O Kristen        O Etc
Occupation                                          :____________________________________________
Marietal Status                                    :O Married      O Single          O Etc
Last Education                                    :____________________________________________
Nasionality                                          :O Indonesian citizens             O Foreign Nationals
Payment Method                                :O Insurance    O Independent
Name of the person in charge             :____________________________________________
Targeted Clinic                                   :O cardiolody
                                                             O neurology
                                                             O urology
                                                             O ophtalmology
                                                             O pediatrics
                                                             O etc
                                                                                                            Purworejo,
                                                                                                           
Patient

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

Makalah Standar Prosedur Operasional (SPO) Surat Keterangan Medis (SKM)

Image
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya makalah yang berjudul " Standar Prosedur Operasional Surat Keterangan Medis”. Selama pembuatan makalah kami mendapat banyak dukungan dan juga bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu kami haturkan banyak terima kasih kepada : Sugeng, SKM,MM , selaku dosen pengampu mata kuliah MMIK I , yang memberikan bimbingan, saran dan juga ide. Kepada teman-teman yang telah bekerja sama menyusun makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih memiliki kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun dari para pembaca yang budiman sangat dibutuhkan untuk penyempurnaan makalah ini kedepannya. Terima kasih. Yogyakarta, 09 Oktober 2017 Penyusun DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i KATA PENGANTAR .............................................................
Read more

Cara Membuat Celengan Koin dari Kardus Kecil

Image
Cara Membuat Celengan Koin dari Kardus Kecil -Membuat kerajinan tangan dari kardus, ada banyak sekali variasi yang bisa dibuat dengan unik dan mudah dengan tanpa mengeluarkan dana DKS (dari kantong sendiri). Maka dari itu saya kali ini akan berbagi ilmu, karna investasi kehidupan yang bermanfaat ialah orang yang berbagi ilmu kepada sesama. Baik, langsung saja bahan utama yang perlu dipersiapkan yaitu kardus itu sendiri dan sisa kertas kado. Alat yang diperlukan: 1.       Gunting 2.       Double tape/plaster Bahan yang diperlukan: 1.       Kotak bekas, contohnya: kardus naturgo, teh kotak, kardus tropicana slim, dan lain sebagainya. 2.       Kertas kado. Langkah-langkah pembuatan: 1.       Siapkan alat dan bahan yang dibutuhkan, apabila kotak yang ada merupakan kotak makanan/minuman maka perlu dicuci terlebih dahulu lalu keringkan. 2. ...
Read more